植入型心律转复除颤器治疗恶性室性心律失常

     摘要目的报道植入型心律转复除颤器治疗恶性室性心律失常5例次临床应用经验。方法采用经静脉途径为4例恶性室性心律失常患者植入5台植入型心律转复除颤器，并随访3～64个月。结果随访期间1例患者发生1次室性心动过速并经低能量电击复律成功和1次误放电，余患者经抗心律失常药物治疗无症状发作。结论植入型心律转复除颤器有效地治疗恶性室性心律失常，预防心脏性猝死的发生，适当的抗心律失常药物可减少植入型心律转复除颤器放电次数，达到节能目的。

    关键词：植入型心律转复除颤器；随访；室性心律失常

    恶性室性心律失常是心脏性猝死最常见原因，约占心脏性猝死的87%，植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)的应用为恶性室性心律失常的治疗开辟了一个新领域。我院于1994年首次植入ICD，迄今共植入ICD 5例次，现报道如下。

    资料和方法

    例1 患者男性，41岁。因反复晕厥、他院心电监测证实为心室颤动于1994年7月入院。入院查体无阳性发现。X线胸片示左心室轻度增大。诊断为特发性心室颤动。虽经利多卡因、普罗帕酮、美西律等抗心律失常药物治疗，仍有晕厥反复发作，心电监护证实均为心室颤动，并需电击除颤复律。于1994年11月8日经静脉植入ICD(Biotronik公司单导线ICD，Phylax 03)。除颤阈值≤15 J，术后给予胺碘酮、美西律联合口服治疗，无症状复发。但24个月后经程控仪测试发现能源接近耗尽，故于1996年11月22日植入新的ICD(Biotronik公司Phylax 06)。脉冲发生器埋入右胸大肌筋膜外囊袋中，除颤阈值≤6 J。设置2个工作区：VT区和VF区。VT区采用抗心动过速起搏(antitachy cardia pacing,ATP)-低能量电击-高能量电击。VF区设置为首次20 J除颤，第2次为30 J。术后继续给予胺碘酮、美西律联合口服治疗，每3个月随访1次，患者无心室颤动复发记录。

    例2 患者女性，61岁。因反复晕厥发作1年余入院。入院时体检：两肺呼吸音清晰，心率74次/min，心律齐，未闻及心脏杂音，X线胸片示心脏大小正常，次极量平板运动试验阳性。诊断为冠心病，晕厥原因待查。住院期间无明显诱因下于睡眠中突发阿-斯综合征，心电监护记录证实为心室颤动，经6次电击除颤复律、人工机械通气等治疗复苏成功。于1998年9月24日经静脉植入ICD(Ventritex公司的Contour)。脉冲发生器植入于胸大肌与胸小肌之间的囊袋中，除颤阈值≤16 J。ICD设置VT和VF 2个工作区，VT区内采用ATP-低能量电击-高能量电击，VF区设置为首次10 J除颤，第2次为15 J，第3次为30 J。术后给予胺碘酮、美西律联合口服治疗，随访14个月无心律失常发作记录。

    例3 患者男性，53岁。因反复胸闷、心悸入院。门诊动态心电图证实为持续性室性心动过速，入院查体无异常，X线胸片示心脏正常大小。诊断为持续性室性心动过速。于1999年6月25日植入ICD(Ventritex公司的Angstrom Ⅱ)。将脉冲发生器植入于胸大肌与胸小肌之间的囊袋中，ICD除颤阈值≤10 J。设置VT和VF 2个工作区，VT区内采用ATP-低能量电击-高能量电击。VF区设置为首次10 J除颤，第2次为30 J。术后给予美西律口服治疗。



    图1 例3的室性心动过速ATP未能终止，电击复律成功

    例4 患者男性，68岁。因反复心悸、胸闷1年余入院。院外症状发作时心电图提示为阵发性室性心动过速，静脉注射普罗帕酮有效。入院查X线胸片示心影显著向左扩大，心脏超声心动图提示有心包腔内巨大脂肪瘤并向心肌浸润。冠状动脉造影示由于脂肪瘤对心肌的浸润并对前降支及其室间隔支产生包裹牵扯，使前降支产生明显的扭曲、狭窄。心室造影示左室前壁无运动，心尖部室壁瘤形成。诊断为心包心肌浸润性脂肪瘤，冠心病，阵发性室性心动过速。给予胺碘酮能控制心律失常复发，而出院继续观察。2个月后患者在他院接受心动过速射频消融术治疗，诱发室性心动过速后恶化为心室颤动，经3次高能量电击除颤后转为窦性心律。在以后1个月的随访中，又有1次室性心动过速发作经普罗帕酮治疗转复，而于1999年12月6日经静脉植入ICD(Ventritex公司的Angstrom Ⅱ)。除颤阈值≤10 J。设置VT和VF 2个工作区，VT区内采用ATP-低能量电击-高能量电击。VF区设置为首次10 J除颤，第2次为30 J。术后继续给予胺碘酮预防室性心动过速复发。

    结果

    所有病例术后继续给予抗心律失常药预防心律失常复发，并定期门诊随访，有症状发作者及时应用程控仪检测。抗心律失常药物胺碘酮1例，美西律1例，胺碘酮联合美西律2例。例1、例2、和例4随访期间偶尔有心悸胸闷复发，但无晕厥发作，程控仪检测ICD也无启动充电或放电记录。例3于ICD植入术后月余无明显诱因下，患者突感胸闷心悸，继而胸部有发热和触电感觉，但症状很快消失，查询ICD储存心电图显示为室性心动过速，ATP未能复律，低能量电击(10 J)复律成功(图1)。1周后再次出现相同症状，但储存心电图显示为ICD误放电(图2)，考虑为肌电位误感知，遂将单极感知程控为双极感知，并将猝发性指标(sudden onset)打开，随访至今未有类似症状发生。4例患者术后分别随访5年4个月、1年6个月、9个月和3个月均恢复日常生活，无死亡病例。



    图2 例3的植入型心律转复除颤器误放电存储的心内电图

    讨论

    1997年完成的抗心律失常药物与植入性器械对比研究(antiarrhythmics versus implantable defibrillators，AVID)表明在VF幸存者和持续性VT引起晕厥的患者中，ICD预防心脏性猝死的效果明显优于抗心律失常药物治疗[1]。近年来ICD性能和植入技术有了迅速发展，特别是经静脉双导线和单导线除颤电极系统的开发应用，使ICD植入的创伤降低至近单腔起搏器程度，围术期病死率降至1%以下[2]。本组植入的第1台ICD为第2代ICD，其后4台ICD为第3代ICD，均采用非开胸经锁骨下静脉途径植入，手术顺利，无特殊并发症发生。虽然随着ICD技术的不断发展，其临床适应证也有所拓宽，但目前仍以1998年ACC/AHA专家委员会制订的ICD适应证较为被广泛接受，本组病例均属该适应证的Ⅰ类适应证[3]。

    第3代ICD具有分层次治疗功能，即抗心动过速起搏(ATP)，低能量心律转复，高能量电击除颤。同时具备抗心动过缓支持性VVI方式起搏。第3代ICD感知电路增加了达标心率猝发性、稳定性及持续性以及心内电图QRS宽度等多项独立指标判别心律失常，减少了ICD误放电的发生率。本组例3患者发生1次误放电，分析原因可能和以下两方面因素有关：(1)最初未设置猝发性指标，而发生错误识别；(2)单极起搏/感知电极易感知胸肌肌电位而触发ICD误放电[4]。故将猝发性指标打开，设置心动过速频率为185次/min，猝发性指标准为100 ms，并把单极感知程控为双极感知，有助于防止肌电位所致的误感知，此后未再发生误放电。

    虽然ICD能迅速而有效地转复室性快速心律失常，预防心脏性猝死的发生，但反复放电，尤其是高能量电击，患者可产生明显的不适感，多次放电还可减低ICD的使用寿命。因此，ICD术后配合适当和足量的抗心律失常药物治疗具有特别重要的临床意义。另外，抗心律失常药物治疗还可减少和消除导致ICD误放电的诱因，如室上性心动过速、心房扑动等；降低室性心动过速时的心室率，减轻室性心动过速对血流动力学的影响。Pacifico等[5]报道的多中心研究结果表明，ICD患者口服索他洛尔，能降低ICD患者死亡率，延迟首次除颤发生时间，减少除颤次数及减少误放电。本组例1、例2给予胺碘酮、美西律联合口服治疗，例3给予美西律，例4予胺碘酮治疗，仅例3发生1次持续性室性心动过速，经低能量电击复律成功，另3例植入ICD后，无心脏事件复发，可能归功于有效的抗心律失常药物治疗。