房颤射频消融领域的进展与展望

   Karl Heinz Kuck教授是国际著名的心脏电生理专家,在复杂心律失常的导管消融治疗方面有着精深的造诣。本报特邀复旦大学附属中山医院心内科的刘少稳教授与Kuck教授就房颤射频消融领域的一些热点问题进行了探讨。
刘少稳教授:近些年,中国在应用射频消融技术治疗心房颤动方面取得了一定的进步,请问您如何评价?
Kuck教授:在2004年,中国接受射频消融治疗的房颤患者约440例。而在我工作的医院,每年接受这种治疗的患者大约600例,中国同行们仍需要做出努力。应该承认,在心律失常的相关研究领域,最近1、2年中国取得了非常大的进步。中国的同行们非常敬业,也非常专业,若坚持下去,毫无疑问,在今后数年中,中国在很多方面包括房颤的射频消融治疗可以和世界上其他国家相媲美。
刘少稳教授:房颤消融最早采用的是类迷宫手术的线性消融和灶性消融,随后出现肺静脉节段性消融电隔离,我在大连工作期间进行了200余例的肺静脉节段性消融,从去年开始中国很多大型中心已经开始使用你们最早应用的双环状标测电极加Carto的方法,或在此基础上进行改良的单环状标测电极加Carto的方法。请您谈谈各种房颤消融术式的未来。
Kuck教授:对于阵发性房颤的消融术式,国际上多数专家的共识是首选肺静脉电隔离,消融部位由最初的肺静脉口部,逐渐移至前庭(antrum)部位。但是即使如此,仍有25%~30%的阵发性房颤患者有复发,主要问题是术后已隔离肺静脉与心房之间的部分电传导又恢复(肺静脉与心房之间的电隔离线出现了gap)。持续性房颤与阵发性房颤在消融方法上没有太大差别,两者共同的问题是术后出现的“gap”导致房颤复发。
    永久性房颤不同于前两者,其发生机制较为复杂,尽管采用常规方法,即经过肺静脉隔离和线性消融方法,仅能消融80%病人的房颤,20%无效。总之,当前还没有一个总的推荐方案。
刘少稳教授:您认为在现阶段,房颤的导管射频消融治疗能否作为阵发性房颤的一线治疗?
Kuck教授:如同射频消融治疗预激综合征一样,射频消融作为阵发性房颤的一线治疗还需要前瞻性的随机对照试验予以证实。目前已经有些临床试验正在进行中,我们在这方面也做了一些工作。最重要的是将死亡率作为这些临床研究的主要终点,这种研究有点与AFFIRM试验相似,虽然都是比较室率控制和节律控制对患者预后的影响,但用于节律控制的是射频消融,这种试验能够证实射频消融治疗房颤不仅可使病人维持窦性心律,改善生活质量,还能降低死亡率,只有这样,导管射频消融治疗才有可能取代胺碘酮、索他洛尔等药物成为阵发性房颤的一线治疗。
刘少稳教授:2年前,美国JACC杂志上刊登的一项研究入选了1000余例患者,比较了射频消融治疗房颤和最佳药物治疗房颤的效果。结果显示,射频消融组患者的并发症和死亡率均低于药物治疗组。您如何看待这一研究结果?
Kuck教授:这一研究并不是真正意义上的随机研究,其选择进行射频消融和对照组的患者往往都是经过药物治疗后疗效仍不佳的患者,设立这样的对照组并不合适,因此接受进一步射频消融治疗组患者的疗效好于对照组就并不奇怪了,使用这一研究结果时应当慎重。今后希望有设计更为严密的研究进一步探讨和解决这些问题。
刘少稳教授:您如何评价持续性房颤的射频消融技术?
Kuck教授:虽然目前房颤的射频消融治疗已经有较高的成功率,但是复发率还在25%~30%左右,因此还有待房颤导管消融技术的进一步改进和完善。在消融能量方面,如超声能量很有前景,尤其是超声球囊,可根据不同的肺静脉解剖情况设计不同的球囊进行射频消融。冷冻消融能源也比较安全,但是现在还没有长期随访的资料。激光能源也缺乏长期随访的资料。三维标测系统和双环状标测电极技术的结合在理解房颤发生机制方面很有价值,但是如果考虑到手术费用和成本问题,并不是每个患者均需要使用。