房颤抗凝规范用药


邢燕陈红
	心房颤动是一种最常见的心律失常，大约占因心律失常住院患者的1/3，其患病率随年龄的增长而增高。　　房颤主要临床危害是血栓性栓塞，特别是缺血心脑卒中的危险性增高。非瓣膜病性房颤患者，缺血性脑卒中的危险性明显增高，年发生率约为5％～7％，比非房颤患者高2～7倍。风湿性心脏病的房颤患者脑卒中的危险性更高，是非房颤患者的17倍。因此抗凝治疗是房颤患者治疗的重要组成部分，汇总分析AFASAK1、SPAF、BAATAF、CAFA、 SPINAF和EAFT在内的6个大型临床研究发现，有效的抗栓治疗可使脑卒中的危险性下降61％。因此除孤立性房颤患者外，所有房颤患者均应进行抗血栓治疗。特别是对65岁以上，合并高血压、冠心病、糖尿病和有血栓栓塞病史的高危患者，抗凝治疗更是必不可少。　　阿司匹林和华法令是房颤患者抗血栓治疗中常用的药物。阿司匹林（325mg/日）主要用于65岁以下，无任何高危患者临床特征的低危患者，或对口服抗凝药物有特殊禁忌的患者，其余房颤患者的抗栓治疗主要使用华法令。华法令为4－羟基双香豆素或1，3－茚满二酮的衍生物，主要是通过抑制维生素K环氧化物还原酶，减少维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的合成而发挥抗凝作用。华法令一般于服药后2～6天达到最大效应。华法令有以下几种用法：（1）华法令的有效剂量个体差异较大，所以慢性房颤患者抗栓的起始剂量可以根据医疗条件、患者的身体状况，以及医生对华法令的熟知程度等决定。虽然相当多的患者可耐受5mg/日剂量，但一般情况下可从2～3mg/ 日开始，每1～7天检测1次INR，根据INR的数值和临床表现调整华法令的用量，当INR到达靶目标后可减少INR的检测频率（如：1次/月）。（2）对房颤持续48小时以上或持续时间不清的需复律的房颤患者，或经食道超声心动图发现左房或左心耳发现血栓的患者，抗凝治疗原则为“前3后4”，即抗凝3周后再实施复律，并于转复后继续抗凝4周。对血流动力学异常的需紧急转复的患者，可先使用普通肝素，或低分子肝素。　　为确保华法令抗凝治疗的安全性和有效性，目前公认INR是最好的检测指标。对高危的慢性房颤患者或复律前后使用华法令的患者， INR的靶目标为2～3，但75岁以上老年人INR到达1.6～2.5即可。　　抗凝治疗的主要并发症是出血，当INR＞4～5时出血危险性急剧增加。对INR增高的患者，可采用以下措施：（1）立即停用华法令治疗；（2）使用维生素K1：当INR为4～10时，口服维生素K11.0～2.5m g；（3）输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物。总之，对房颤患者只有合理应用华法令，才能有效地预防脑卒中并减少出血并发症的发生。北京大学人民医院心内科邢燕陈红 (2004.05.12 7版)