肥大心肌和心衰心肌电重构Ito、Ica-L、Na+/Ca2+交换（NCX）的变化，以往以受到关注，心衰心肌肌浆网（SR）摄取Ca2+能力降低，胞质游离Ca2+上升，NCX活性增加，有利于早期后除极、延迟后除极产生，诱发触发自律性。膜电位降低、传导减慢有利于产生单向传导阻滞，另有纤维组织分隔产生迂回传导（Eig-Zag Conduction），形成折返性心律失常。可见心肌电重构带有致心律失常性质，ACEI虽不属抗室性心律失常药物，但ACEI和ARB有益于减轻心室电重构，V-HeFT-2试验、CONSENSUS1试验；SOLVD-T试验等都表明ACEI能降低心衰死亡率。当然ACEI/ARB降低心衰、心肌梗死的死亡率是综合性的，除抑制心室结构重构外，也有削弱交感神经活性，提高K+等。醛固酮激活纤母细胞、炎症细胞，促进心肌重构，而其抑制剂能减轻其重构，RALES试验表明，应用醛固酮拮抗剂治疗重症心衰（NYHA  III、IV级≤35%），治疗一年猝死比安慰剂组降低29%。已知刺激β受体，经细胞内信息传递，加快心肌结构和电重构，有利于抗室性心律失常的治疗。

三、抗心律失常药物(AAD)

室性心律失常有倾向，因此有用于终止室速/室颤的药物，也有用于远期防治的药物，以预防复发。几经变迁，虽在抗室性心律失常药物选择上有了一些共识，但至今尚无理想的药物，循证依据也不多，在药物选择上还依据于治疗者的经验。

用于终止室速/室颤的药物

(一)利多卡因：在过去的30年内利多卡因是终止室速/室颤的主要药物，因为它：（1）有效。（2）安全。（3）自20世纪80年代初期已无普鲁卡因胺供应，所以很快地成为终止室速/室颤的主要药物，广为应用。

1.利多卡因作用的特点：它分布半衰期很短（8min），消除半衰期也只有1.5~2.0h，与钠通道结合解离快（0.5s），属IB类AAD，因有首过肝脏代谢，因此它需要在静脉给药，首次负荷（1~2mg/kg）后持续点滴（1~4mg/min）才有效。它的作用呈频率依赖，即室率越快终止室速越有效；电压依赖，即膜电位降低者终止室速有效；APD依赖，即起自长动作电位时程的室速有效，因此它只能终止室速，不能用于终止房性心动过速（房速）；细胞外K+、pH依赖，当细胞外K+升高、pH降低时，它的作用加强，因此它对终止急性心肌梗死（AMI）心肌缺血所致的室性心律失常很有效，过去广泛用于CCU中，甚至在AMI中预防性应用，以减少室速/室颤的发生。

但近年来发现利多卡因的一些不足，对起自正常心肌的室速终止有效率低；终止器质性心脏病或心衰中室速有效率不及胺碘酮和普酰胺；AMI中预防性应用利多卡因，室颤发生率降低，但死亡率上升、诱发心脏停搏（asytole）的病例增多，因此废弃了AMI中预防性应用利多卡因，更有14000例心肌梗死患者的荟萃分析表明，应用利多卡因无助于死亡率的降低[OR1.06（0.89~1.26）p=0.50]；此外终止室速/室颤复发率高，往往不能预测停药后的效果，因此在院外抢救/转运心原性猝死者，宁选用胺碘酮，而不选用利多卡因。在2004年ACC/AHA  ST段抬高心肌梗死治疗指南、2005年ESC CHF治疗指南、ACC/AHA

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